2025년 발달장애인 동아리 활성화 지원사업 신청서

동 아 리 명 (소속기관)						대표자
활 동 분 야
연락처	주 소	(우편번호)
	전 화	031-		팩 스	031-
	담당자	직 위		성 명
		휴대폰		e-mail

2025년 발달장애인 동아리 활성화 지원사업 신청서를 붙임과 같이 제출합니다.

2025년    월    일

동아리 대표자	서명

붙 임 :  1. 동아리 소개 및 활동 계획서 1부.

2. 동아리 회원명단 1부.

(재)의정부시평생학습원

의정부시발달장애인평생교육지원센터 귀하

[ 동아리 소개 및 활동 계획서 ]

동아리 개요	○ 동아리명 :		○ 전체 회원수 : 총 명
	○ 모임취지 :
	○ 모임장소 :		○ 모임주기 : 월 회
	○ 모임시간 :		○ 동아리 회칙 : □유 □무 *있을 시 별도 첨부
동아리 소개서 및 활동계획서	< 학습활동 및 활동 계획 요약 > 간단한 동아리 소개와 함께 현재까지의 활동 내용과 앞으로의 활동 계획, 지원금 사용 예정 계획 등을 자유롭게 적어주세요. *붉은 글씨는 지우고 작성해주세요. 예시) 발달장애인 5명으로 구성된 기타 연주 동아리로 2020년에 결성되었습니다.. 매 월 둘째주, 넷째주 금요일 저녁 6시마다 동아리 대표자의 집에 모여 2시간씩 연주 연습을 하는 등 정기적으로 학습활동을 하고 있습니다. 2023년도 마을 축제에서 재능나눔활동으로 축하 공연을 한 경험이 있습니다. 동아리 지원사업을 통해서는 기타 강사님을 초청하여 연주법 등 자세한 내용을 배우고 싶고, 배운 것을 바탕으로 올해 노인복지관에서 재능나눔 공연을 할 예정입니다.
활동사진

□ 발달장애인 동아리 회원명단

연번	성명	직위	생년월일	장애 유형	연락처	개인정보 제공 및 수집이용			서명 또는 인
						개인정보 (성명 등)	민감정보 (장애유형)	초상권 (사진,동영상)
1		대표				□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
2		회원				□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
3						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
4						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
5						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
6						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
7						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
8						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
9						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
10						□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의	□ 동 의 □ 비동의
1. 개인정보의 수집이용 목적 ‣ 지방보조금 지원사업 관리 2. 수집하려는 개인정보의 항목 ‣ 개인정보: 성명, 직위, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소(대표자) ‣ 민감정보: 장애유형 ‣ 초상권: 사진 및 동영상 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 ‣ 이용 기간 : 지방보조금 신청 이후(지방보조금 사업 종료 후 5년간) 4. 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 지방보조금 업무를 추진할 수 없습니다. 본인(단체)은 지방보조금 지원사업 추진 및 관리를 위해「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인(단체)에 관한 아래 정보자료를 같은 법 제15조에 따라 의정부시가 수집 및 이용하는 데 동의합니다. 2025년 월 일 대표자 : (서명)

** 회원명부 부족 시 복사하여 뒷면에 첨부